본인부담상한액 초과금 조회 후 환급금 신청 방법

    본인부담상한액은 대한민국 국민이라면 의무적으로 가입해야하는 국민건강보험이 있습니다. 보험에 가입한 후 병원 진료, 치료를 받기 위해 주기적으로 납부해야하는 건강보험료에 대한 본인부담금이 발생하게 되는데요. 소득, 재산에 따라서 본인부담금이 결정됩니다.

     

    본인부담상한제

    본인부담상한액을 알기 전에 먼저 본인부담상한제를 알아봐야하는데요. 본인부담상한제는 과도한 가계 부담을 덜기 위한 취지로 마련 것으로 전 국민이 본인 소득 구간에 따라서 정해진 건강보험료가 있습니다. 이때 본인 소득에 결정된 건강보험료가 넘어가는 비용을 지불한 경우 초과 금액을 환급해주는 제도라고 합니다.

     

    ※ 비급여, 선별급여, 전액 본인부담 진료, 치료비는 본인부담상한제와 관련없으며 제외됩니다.

     

    본인부담금상한액

    전국민을 대상으로 건강보험료 기준 1분위부터 10분위까지 설정해 산정하게 됩니다. 위에 표는 2021년 기준으로 `22년 기준은 국민건강보험 누리집 홈페이지에서 본인 분위와 본인부담금 상한액, 환급금을 확인할 수 있습니다.

     

    건강보험 환급금 조회

     

    본인부담상한액 산정 방법

    계산식

    해당 연도 본인부담상액 = 전년도 본인부담상한액 X (1 + 전국소비자물가변동률) 계산식을 통해서 확인합니다.

    ※ 전국소비자물가변동률 : 통계청 자료에 따라서 매년 다르게 적용됩니다.)

     

    전국소비자물가변동률은 통계법에 따라서 매년 고시되는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용합니다. 단, 전국 소비자물가변용률이 100분의 5는 넘어가는 경우 100분의 5를 적용하게 됩니다.

     

    해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우 1만원 미만의 금액은 버립니다.

     

    적용기간

    본인무담상한액 적용기간은 진료일을 기준으로 매년 초 1월 1일부터 12월 31일까지 적용하게 됩니다

     

    적용 방법

    상한제 사전급여 : 같은 요양기관에서 연간 본인부담금 총액이 584만원을 넘게 되면 진료를 받은 사람은 584만원까지만 납부하고 초과액은 요양기관이 공단에 청구해서 지급을 받게 됩니다.

     

    상한제 사후환급 : 연간 본인부담금 총액이 본인부담상한액을 넘고 사전급여를 받지 않는 경우라면 초과액을 공단에서 환급해주게 됩니다.

    • 본인부담상한액 산정 전(7월 이전) : 요양급여내역의 본인부담금 누적액이 584만원을 넘게 되면 초과액에 대한 부분을 지급받게 됩니다.
    • 본인부담상한액 산정 후(8월 이후) : 매년 보험료 부담수준에 따라서 결정된 본인부담상한액과 최고상한액(584만원)의 차액을 정산 지급받게 됩니다.

     

    적용예시

    (16년 기준)본인 가입자가 `16년 1월 1일부터 12월 31일가지 본인부담금 770만원을 부담한 후 소득하위 50%에 대당된다면 770만원의 본인부담금에서 211만원(본인부담상한액)을 뺀 나머지가 사후환급금(559만원)이 됩니다.

     

    (14년 기준)가입자가 14년에 여러 병원에서 진료를 본 후 본인부담금 550만원이 발생했다면 연평균 분위 소득 하위 10%에 해당되는 경우 550만원의 본인부담금을 본인부담 상한액 81만원을 뺀 차액 469만원이 사후환급금이됩니다.

     

    본인부담 상한제 환급금 신청하기

    사후 환급금이 발생하게 되면 건강보험공단에서 본인부담 상한제 지급대상자에게 직접 우체국 우편을 통해서 서류를 발송해줍니다. 지급신청서를 받아 진료를 받은 대상자가 인적사항과 지급받기 원하는 본인명의 계좌를 기재한 후 가까운 건강보험공단 지사로 방문하거나 인터넷, 전화, 팩스, 우편을 통해 접수하면 됩니다.

     

    단, 치매이거나 의식불명처럼 신청이 어려운 상황인 사람이라면 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급 신청이 가능합니다. 그러나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장, 추가 증빙서류를 필요로 하기 때문에 고객센터, 건강보험공단 지사로 문의하시면 됩니다.

     

    인터넷 접수 신청방법

    건강보험공단 공식 홈페이지를 방문한 후 간편본인인증을 합니다. 민원신청(사이버민원센터) 메뉴를 선택해 미지급금 통합조회 및 신청을 클릭해 본인부담 상한액 초과금 조회 후 환급금이 확인되면 신청 문의를 하시면 됩니다.

     

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